Клопотання про деталізацію вартості лікування та погодження послуг — Дарницький районний суд міста Києва

До Дарницького районного суду міста Києва
[Актуальна адреса суду]

Заявник [відповідач]: [ПІБ / повне найменування]
Адреса та індекс: [дані]
РНОКПП / ЄДРПОУ або паспортні дані у передбачених законом випадках: [дані]
Телефон, електронна пошта: [дані / відсутні]
Електронний кабінет: [наявний / відсутній]

Представник за наявності: [ПІБ, адреса, індекс, контакти, повноваження]
Електронний кабінет представника: [наявний / відсутній]

Інші учасники справи: [ПІБ / повне найменування та процесуальний статус кожного]
Адреса та індекс: [дані]
Відомі ідентифікаційні дані, контакти та електронний кабінет: [дані / невідомо]
[Повторити блок для кожного учасника]

Справа №[номер власної справи]
Суддя: [ПІБ / ще не визначений]

Клопотання про деталізацію вартості лікування та погодження послуг

Конкретний спір і потрібні документи

У справі клініка вимагає [сума] грн за лікування протягом [дати]. У позовному розрахунку включено [перелік конкретних послуг або груп рахунку], тоді як наданий мені акт [опис неповноти]. Для перевірки вартості й підстав оплати необхідні лише документи, що стосуються цього епізоду: [деталізований рахунок із кількістю та цінами; чинний на дату лікування прейскурант; підписана згода на зміну обсягу; частина медичного запису про обставини невідкладного надання конкретної послуги]. Для кожної позиції вказую [назва, дата або період, форма, обставина, яку вона підтверджує]. Повний масив історії лікування без зв’язку з предметом спору не витребовую.

Володілець і самостійне отримання

Документи перебувають у [найменування клініки, ЄДРПОУ, адреса, електронна адреса], оскільки [клініка створила рахунок, зберігає акт, веде запис лікування]. Я звертався(лась) [дата, спосіб] із запитом [точний зміст]; вручення підтверджує [документ]. Результат [відмова з причиною / неповна відповідь / відсутність відповіді станом на дату]. Самостійно отримати ці матеріали неможливо через [підтверджена причина]. Клопотання подаю зі своїм відзивом у строк доказування за статтями 83 і 84 ЦПК; за пізнього подання пояснюю обставини, що об’єктивно не залежали від мене [опис і доказ].

Медична інформація та межі доступу

Запит стосується лікування заявника [ПІБ] і послуг, за які стягується плата. Для медичних відомостей прошу дотримати статтю 286 ЦК України та передбачені законом умови доступу. Якщо матеріал містить дані інших пацієнтів, їх слід вилучити або знеособити без зміни відомостей, потрібних для цієї справи. Обґрунтована необхідність обговорення відомостей про здоров’я в закритому засіданні [конкретний зміст, окреме клопотання за потреби]. Оригінали актів прошу надати для огляду, а належно засвідчені копії — для матеріалів справи. Витребування не означає автоматичної недоведеності всього боргу; воно забезпечує перевірку конкретних спірних позицій.

Процесуальні відомості та витрати

Цей документ подаю [дата] у встановлений судом строк [реквізити ухвали, дата вручення, дата закінчення строку]. Причини подання нових доказів після первісної заяви [конкретні обставини, підтвердження / не застосовується]. Попередній розрахунок власних судових витрат: [збір, правнича допомога, інші витрати та суми]. Копії направлено учасникам [дата, спосіб, підтвердження] за статтею 43 ЦПК. Оригінали письмових доказів перебувають у [особа, місце]. Відповідність поданих копій оригіналам засвідчую. Юридична особа та адвокат зазначають зареєстровані електронні кабінети відповідно до статті 14 ЦПК; щодо фізичної особи відомості [наявний / відсутній / невідомо].

Прошу суд

1. Витребувати від [клініка, адреса] перелічені вище конкретні документи щодо [пацієнт, період, номер договору].

2. Встановити строк і спосіб подання; оригінали [акт, згода] надати для огляду, належні копії долучити до справи.

3. Обмежити медичні дані предметом спору, вилучивши відомості сторонніх пацієнтів; за потреби вирішити окреме питання закритого розгляду.

Додатки

1. Копії спірного рахунку та акта.

2. Запит до клініки, доказ вручення, відповідь або відмова.

3. Пояснення своєчасності клопотання та докази незалежних причин пізнього звернення за потреби.

4. Документ про повноваження представника за наявності.

5. Доказ направлення копій документа та додатків іншим учасникам.

[Дата]
[Підпис / КЕП] [ПІБ]