Позов про неоплачені медичні послуги за підписаним актом — Дарницький районний суд міста Києва

До Дарницького районного суду міста Києва
[Актуальна адреса суду]

Позивач: [ПІБ / повне найменування]
Адреса та індекс: [дані]
РНОКПП / ЄДРПОУ або паспортні дані у передбачених законом випадках: [дані]
Телефон, електронна пошта: [дані / відсутні]
Електронний кабінет: [наявний / відсутній]

Представник за наявності: [ПІБ, адреса, індекс, контакти, повноваження]
Електронний кабінет представника: [наявний / відсутній]

Інші учасники справи: [ПІБ / повне найменування та процесуальний статус кожного]
Адреса та індекс: [дані]
Відомі ідентифікаційні дані, контакти та електронний кабінет: [дані / невідомо]
[Повторити блок для кожного учасника]

Ціна позову: [сума за детальним розрахунком]
Рахунок для отримання коштів: [IBAN, надавач платіжних послуг, власник]
Документ про наявність рахунку: [назва, дата]
За відсутності рахунку у фізичної особи: [зазначити відсутність і бажаний спосіб отримання коштів]

Позов про неоплачені медичні послуги за підписаним актом

Договір та прийняті послуги

[Дата] між [клініка] і [пацієнт] укладено договір №[номер] про платні медичні послуги. Послуги надавались у період [дати]. Предмет, порядок визначення вартості та строк оплати встановлено пунктами [пункти]. У підписаному обома сторонами акті від [дата] конкретно перелічено [послуги, кількість, ціни, загальна сума]. Договір, акт, погоджений прейскурант і рахунок додаю. Послуги, яких немає в погодженому обсязі, обґрунтовую окремо [згода на зміну / документовані обставини невідкладного надання і застосовна умова договору]. Саму наявність договору не використовую як доказ будь-якої довільної суми.

Залишок боргу та строк оплати

Повна прийнята вартість становить [сума] грн. Платежі пацієнта: [дата — сума — номер чека або банківського документа — призначення]. Повернення, коригування і заліки [відомості / відсутні]. За формулою [вартість прийнятих послуг мінус усі зараховані платежі й коригування] залишок дорівнює [сума] грн. Сторони [погодили додатковою угодою / встановили договором] остаточний строк [дата]. Вимогу про оплату направлено [дата, спосіб], результат [відповідь / платіж / відповіді немає]. У позов включаю лише фактично непогашений залишок.

Нарахування та правові підстави

Статті 525, 526, 530, 629, 901 і 903 ЦК України регулюють виконання цього зобов’язання та оплату послуг. Вимоги за частиною другою статті 625 ЦК обчислено окремо: 3 проценти річних — [періоди, кількість днів, відповідний залишок і формула з урахуванням тривалості року]; інфляційні втрати — [місячні індекси, спосіб урахування дат платежів, сума]. Початок прострочення визначаю після погодженої дати виконання, а кожний платіж зменшує базу подальшого нарахування. Детальний розрахунок дає змогу відтворити кожний показник; заявлені суми не перевищують цей розрахунок. Ціна позову становить [основний борг + нарахування] грн.

Процесуальні відомості та витрати

Цей документ подаю [дата] відповідно до статей 175–177 ЦПК України. Іншого позову до цього самого відповідача з тим самим предметом і підставами не подавав(ла). Досудове врегулювання [дата вимоги, результат / не проводилось]; заходи забезпечення [відомості / не застосовувались]. Судовий збір [сума, реквізити квитанції], пільга [конкретна норма та доказ / відсутня]. Попередній розрахунок власних судових витрат: [збір, правнича допомога, інші витрати та суми]. Копії направлено учасникам [дата, спосіб, підтвердження] за статтею 43 ЦПК. Оригінали письмових доказів перебувають у [особа, місце]. Відповідність поданих копій оригіналам засвідчую. Юридична особа та адвокат зазначають зареєстровані електронні кабінети відповідно до статті 14 ЦПК; щодо фізичної особи відомості [наявний / відсутній / невідомо].

Прошу суд

1. Стягнути з [пацієнт] на користь [клініка] [сума] грн непогашеної вартості фактично наданих і прийнятих медичних послуг.

2. Стягнути [сума] грн 3 процентів річних та [сума] грн інфляційних втрат за наведеними окремими розрахунками [вилучити вимогу, якщо не заявляється].

3. Стягнути підтверджені судові витрати у порядку статті 141 ЦПК України.

Додатки

1. Договір і додаткові угоди, що визначають строк оплати.

2. Підписаний акт із переліком послуг та погоджений прейскурант.

3. Чеки, банківські документи та таблиця всіх платежів.

4. Розрахунок залишку, інфляційних втрат і 3 процентів річних.

5. Досудова вимога й докази її вручення за наявності.

6. Документ про сплату судового збору або законну підставу звільнення.

7. Документ про повноваження представника за наявності.

8. Доказ направлення копій документа та додатків іншим учасникам.

[Дата]
[Підпис / КЕП] [ПІБ]